دانلود مبانی نظری و پیشینه تحقیق اضطراب بیمارستانی در کودکان

. سرطان کودک

 

کودکان بین 3 تا 5 سال بیشترین میزان سرطان دوران کودکی را دارا هستند، لیکن با این وجود هنوز این گروه سنی مورد بررسی های درمان روان شناختی نظام مند قرار نگرفته اند. جریان درمان برای سرطان مغز استخوان[1] با تمثیل قطاری در تاریکی توصیف می شود که کودکان و والدین آن ها قادر به ترک این قطار نیستند؛ دوران نسبتا آرامی بدون استرس یا با استرسی اندک وجود دارد، مانند دوران تقلیل نشانه ها، اما این دوره با دورانی از استرس شدید شامل عود مجدد، درد و عوارض جانبی آزار دهنده حاصل از شیمی درمانی جایگزین خواهند شد. این درد و اضطراب است که به عنوان زجرآورترین بخش های تشخیص و درمان گزارش شده اند (کاتنر، بومن و تیزدل[2] 1988).

 

با این وجود نمی توان بر این مهم چشم بست که در 25 سال گذشته تغییرات مهمی در مراقبت های کودکان مبتلا به سرطان بوجود آمده است. در دهه 1960 تعداد اندکی از کودکان بیمار مبتلا به سرطان انتظار زنده ماندن بیش از چندین ماه را داشتند، در حالیکه امروزه اکثریت آن ها نجات یافته و به زندگی خود ادامه می دهند. این بهبود ها در پیش آگهی کودکان مبتلا به سرطان مستقیماً به پیشرفت ها در فناوری تشخیص و درمان مربوط هستند، هر چند که متاسفانه این پیشرفت ها با افزایش تعداد و آزردگی بسیار عوارض جانبی همراه بوده است. در حقیقت، تقریبا هر جنبه از اقدامات تشخیصی، درمانی و بازتوانی منجر به درد و پریشانی قابل توجهی می شود. عوارض جانبی ممکن است کوتاه مدت یا بلند مدت باشند و نه تنها بر کیفیت زندگی بیماران بلکه در تمکین به ادامه درمان نیز تاثیر می گذارند.

 

خوشبختانه، پیشرفت ها در فناوری های طبی به موازات پیشرفت ها در روش های رفتاری برای درمان اختلالات پزشکی صورت گرفته اند. از طریق کاربرد دقیق اصول نسبتا ساده رفتاری، درد و رنج هم در کودکان و هم در والدین آن ها قابل تعدیل گشته است. پژوهش های بالینی رویه های ویژه ای برای اکثر فازهای تشخیص، درمان و بازتوانی فراهم آورده اند. این روشها توسط پرسنل پزشکی خط مقدم (یعنی پزشکان و پرستاران) مورد حمایت بسیار قرار گرفته اند، بطوریکه به بخش متعارف مراقبت های جامع کودکان سرطانی بدل شده اند.

 

در 1988 موافقت عمومی کنفرانس سازمان بهداشت جهانی[3] برای برقراری و بنیان نهادن خطوط راهنمایی برای مدیریت درد در سرطان کودکان به توافق رسید. حضار در این کنفرانس از بکارگیری رویه های رفتاری در درمان سرطان کودکان حمایت کردند. توصیه آن ها برای کودکان بالای پنج سال انجام رویه های دوباره تشخیص و درمان بود؛ آمادگی روان شناختی و مداخلات رفتاری، بانضمام یا بدون مداخلات دارویی، بایستی جزو انتخاب درمانی قرار می گرفتند. این قانون هنوز بعد از 12 سال اجرا می شود. اگرچه در آغاز روش های رفتاری به عنوان یکی از بهترین روش ها نگریسته می شدند اما تنها جزئی از ابزارهای بیشماری بودند که برای تقلیل پریشانی سرطان کودک و نیز درمان آن در نظر گرفته می شدند.

 

سپس این تمرکز به سمت بازبینی دشواری های جدی تر درمانی (مثلاً، وقفه های درمان های طبی و تنظیم مجدد شناختی و روان شناختی پس از درمان) و ارزیابی اثربخشی مداخلات رفتاری برای جنبه های خاصی از درمان و بازتوانی تغییر جهت پیدا کرد (دو-هامیل، رد و ویک‌برگ[4]، 1999).

 

 

 

2-2. اضطراب بیمارستانی در کودکان

 

در طول چهار دهه اخیر، پژوهش های بالبی[5]، راتر[6]، اسکیپپر[7]، ملامد[8] و دیگران به ما در فهم اضطراب وابسته به بیمارستان کمک شایانی کرده است. برای مثال، پریشانی هیجانی، در جدایی از والدین و قرارگرفتن در محیط غریبه بیمارستان، بر روی کودکان 6 ماهه تا 4 ساله بیشترین اثر را دارد، اما در کودکان بزرگتر نیز مشاهده می شود. اضطراب والدین بر اضطراب کودکان بستری در بیمارستان می افزاید. از سوی دیگر، فراهم آوردن اطلاعات و حمایت های هیجانی برای والدین و نظاره کردن کودکان در حال بازی در جوی آرام در تنظیمات بیمارستانی اضطراب کودکان بستری در بیمارستان را کاهش می دهد. ابعاد معینی از اضطراب وابسته به بیمارستان کمتر روشن شده اند. موضوعات مورد مطالعه قرار گرفته در این زمینه عبارتند از دوره های معمول اضطراب دوران کودکی وابسته به بیمارستان و نیز اضطراب والدین؛ بیماری و رویه های درمانی به طور کامل مورد بررسی قرار نگرفته اند.

 

طراحی بیمارستان و رویه های آن به تدریج به مفاهیم اضطراب دوران کودکی اضافه می شوند. بخش های مدرن و رایج اطفال به اتاق های همراه برای والدین، آماده سازی برای رویه ها، برنامه های بازی سازماندهی شده بیمارستانی، و شرکت فعال والدین در مراقبت های بیمارستانی مجهز می شوند. مستندات در مورد اثر این تغییرات به دو دلیل مهم هستند. اولاً، پذیرش بالینی اثر بخشی این تغییرات در این دوره از بررسی ها و تحول مداخلات جدید ممانعت می کند. ثانیاً، دفاع در مقابل تهدیدات اجرایی برای برنامه های پشتیبان هیجانی بدون اثبات اثربخشی دشوار هستند (فوسون، مارتین، هالی، 1990).

 

فوسون، مارتین، و هالی[9] (1990) در مطالعه ای سه پیش فرض مربوط به اضطراب را در کودکان بیمارستانی در سنین کمون مورد بررسی قرار دادند: 1) کاهش اضطراب در حین بستری شدن در بیمارستان، 2) اضطراب همبسته با علائم، رویه ها و اضطراب والدین، و 3) اضطرابی که به دنبال بازی های هدایتی با تجهیزات واقعی پزشکی و نیز وسائل شبیه سازی شده پزشکی کاهش می یابد. نتایج آن ها فرضیه های اول و دوم را معنادار ارزیابی کرد، لیکن فرضیه سوم آن ها مبنی بر اینکه اضطراب به دنبال بازی های هدایتی کاهش خواهد یافت از لحاظ آماری معنادار نبود. بدین ترتیب که اضطراب کودکان و والدین همراه آن ها در طول چهار روز اول به طور پیشرونده ای کاهش می یافت. اگرچه سطوح متوسط اضطراب کودکان بعد از 30 دقیقه در جلسه بازی درمانی با وسایل پزشکی بیش از بازی با وسایل ساختگی کاهش یافت اما این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود. وقتی علائم و رویه های پزشکی تحت کنترل قرار گرفتند، همچنان رابطه معناداری میان اضطراب کودکان و اضطراب والدین آن ها برقرار بود. بدین ترتیب آن ها افزایش تسهیلات بالینی در پشتیبانی هیجانی والدین در هنگام پذیرش و بستری شدن کودکان آنان را پیشنهاد کردند. آنان ادعا کردند که در هر رویدادی، هر دو بازی های پزشکی و مداخلات ساختگی ظاهراً رابطه اضطراب کودک با علائم، رویه ها و اضطراب والدین را قطع می کند. این واقعیت که اضطراب در طول زمان بستری کاهش می یابد شناسایی هر گونه کاهش را به عنوان تابعی از مداخلات بسیار دشوار می سازد. آن ها بیان داشتند که در هر مطالعه آتی در مورد بازی درمانی با مصالح پزشکی و به شکل هدایت شده، مداخلات باید از پیش تعریف شوند، میزان مواجهه باید افزایش یابد و بازه میان جلسات بازی و ارزیابی های پیگیری باید کوتاه شود، تا شانس یافتن هر گونه تاثیری افزایش یابد .

 

 

 

2-3. مروری بر مداخلات رفتاری برای کودکان مبتلا به سرطان

 

مداخلات رفتاری که برای کاهش پریشانی و افزایش همکاری بکار گرفته می شوند بر مبنای نظریه رفتاری می باشند. مولفه های اصلی چنین درمان هایی عبارتند از: 1) مدیریت شرطی؛ 2) انحراف شناختی/توجه؛ 3) هیپنوتیزم؛ 4) حساسیت زدایی منظم، 5) الگوبرداری؛ و 6) بسته های مداخلات چند وجهی.

 

مدیریت شرطی از قانون اثر ثرندایک[10] (1989) گرفته شده و برای بازسازی محیط اجتماعی بیمار ضروری است (یعنی، تعامل با خانواده و کارکنان) از طریق فراهم آوری تقویت های عینی و ملموس (یعنی، پاداش های اجتماعی و مادی) مشروط به رفتار مثبت کودک (مانند، ادامه رویه های پزشکی و تعاون در مراقبت های معمول دهانی). این راهبرد پایه و اساس اکثر برنامه های تغییر رفتاری برای کودکان را شکل می دهد که در آن یک نظام ساده پاداش در محل بکار گرفته می شود. در بسیاری از موارد برنامه های مدیریت شرطی به گونه ای پیاده می شوند که کودک نمره ها یا ستاره ها یا امتیازات خاصی را به سبب تعاون و همکاری دریافت می کند (مانی[11]، 1994؛ جی، الیوت، کاتز، و سیگل[12]، 1987).

 

چنین فرض شده که انحراف شناختی/توجه در انسداد ادراک درد یا تهوع در کودکان از طریق تمرکز دهی مجدد توجه کودک نقش دارد. یک تکلیف منحرف کننده متعارف بازی های کامپیوتری هستند که برای کاهش تهوع بهنگام شیمی درمانی بکار گرفته می شوند (رد[13] و همکاران، 1987). میزان تهوع کودکان حداقل 50% در هنگام بازی های کامپیوتری نسبت به زمانی که به شکلی منفعل نشسته و به تزریقات درون وریدی تمرکز دارند کاهش می یابد. رویه ها با جهت گیری شناختی/توجه به دنبال شرکت دادن توجه کودک در تکلیفی لذت بخش یا چالش برانگیز هستند تا توجه وی را از رویه استرس زا منحرف سازند.

 

روش دیگر انحراف شناختی یا توجه، داستان گویی یا خیال پردازی‌ای است که کودک در آن مداخله داشته باشد. مداخله به شکل داستان گویی شبیه هپنوتیزم است و بر توانایی کودک برای درگیری در خیال پردازی بستگی دارد. هدف از درگیر کردن کودک در فعالیتی است که توجه وی را منحرف کرده و/یا رفتار پریشان کننده واقعی را به طور فیزیکی منحرف سازد. مانی و همکاران (1990) دریافتند که دادن سوت مخصوص جشن ها (اسباب بازی کاغذی سوت مانند به شکل خرطوم فیل که به هنگام دمیدن در آن صدا تولید می شود) به سادگی پریشانی هم کودک و هم والدین را کاهش می دهد. استفاده از این اسباب بازی به طور همزمان هم گریه و مقاومت را کاهش می دهد و هم افزایش آرامش سازی را از طریق منظم کردن تنفس به همراه دارد.

 

تکنیک مربوط دیگر هپنوتیزم است. مناقشه های نظری در مورد اینکه چه چیز هپنوتیزم را شکل می دهد وجود دارد و مداخلات بکار گیرنده هپنوتیزم در راهبردهای درمانی بسیار متنوع هستند (الیس و سپانس[14]، 1994). هپنوتیزم در این چارچوب به عنوان فرایندی نسبتا ساده تعریف می شود که در آن بیماران یاد می گیرند توجه خود را بر روی افکار یا تصاویری متمرکز کنند که نامرتبط به منبع رنج و پریشانی است. در کار با کودکان، درگیری خیالی اغلب از طریق داستان گویی و آرامش سازی صورت می گیرد. هپنوتیزم و انحراف توجه بر پایه تعدادی مهارت مشابه قرار دارند. برای مثال، هپنوتیزم شامل توانایی برای مجذوب شدن در حد بالاست. هپنوتیزم بویژه برای کودکانی موثر است که نسبت به بزرگسالان دریافت کننده بهتری برای تلقین بوده و بسیار تلقین پذیر هستند (هیلگارد و لی‌بارن[15]، 1984). هپنوتیزم (ترکیبی از تجسم و آرامش سازی) یا تجسم به تنهایی اغلب برای منحرف کردن توجه کودک بهنگام دریافت رویه های تشخیصی یا شیمی درمانی بکار می رود.

 

در شرایط اضطراب مفرط فوبیک مانند، مداخله حساسیت زدایی منظم اغلب مورد نیاز است. هدف از حساسیت زدایی منظم آشنا کردن تدریجی فرد با محرک ترس آور (در مورد درمان سرطان، رویه ها و ابزارهای تشخیص و درمان هستند) در بافتی با سطوح پایین اضطراب است، بر اساس نظریه رفتاری، ترس به تدریج از طریق مواجهه مکرر با محرک های ترس آور کاهش می یابد. یکی از روش های حساسیت زدایی برای کودکان تجسم هیجانی است. مشابه با انحراف و هپنوتیزم، تجسم هیجانی در گشودگی کودک به خیال پردازی موثر است. بعد از ایجاد رابطه درمانی با کودک، درمانگر مجموعه ای از داستان ها را که دربرگیرنده کودک و قهرمان اوست معین می کند. این رویه مشابه با رویه های حساسیت زدایی منظم است که برای درمان فوبی ها در بزرگسالان بکار گرفته می شوند. منطق این کار چنین است که برون کشی تجسم های هیجانی قدرتمند و بازداری کننده اضطراب در بافت محرک ترسناک، واکنش های اضطراب آمیز را به آن محرک ها کاهش خواهد داد. از طریق گوش سپاری به داستانی که شامل قهرمان های محبوب کودک در حال تقابل با محرک های ترس آور و پریشان کننده است، کودک با این محرک ها با احساس های مثبت عزت نفس و غرور رابطه برقرار می کند. تجسم هیجانی به طور کارآمدی برای کاهش پریشانی وابسته به سرطان در کودکان بکار می رود (جی و همکاران، 1987).

 

تمرینات رفتاری رویه دیگری است که غالبا بکار گرفته می شوند و شامل درگیر کردن کودک در اجرای نمادین تمامی فازهای رویه تشخیص یا درمان در حین جلسات آموزش است. این کار به کودک در کاهش ترس های ناشناخته کمک می کند. در حین این جلسات کودک هر نقشی را بازی می کند: پزشک، پرستار و بیمار. کودک هر جنبه از درمان را توسط یک عروسک به همراه انجام تکالیف و اعمال درمانی اجرا میکند؛ برای مثال، اسپیراسیون مغز استخوان به عروسک و بعد به درمانگر. وقتی رویه های تشخیصی و درمانی اجرا می شوند، کودک دستورالعمل های مناسب را تمرین می کند، نظیر تمرینات تنفسی یا تجسم هیجانی. معمولا یک مولفه مداخله ای تنفس عمیق و/یا آرامسازی پیش رونده عضلات است. این فنون برای کمک به کاهش اضطراب در کودک، کاهش برانگیختگی روان شناختی و افزایش آرامش سازی بکار می رود.

 

---

 

[1] .leukemia

 

[2] .Kuttner, Bowman & Teasdale

 

[3] .world health organization consensus conference

 

[4] .DuHamel, H. Redd, & Johnson Vickberg

 

[5] .Bowlby

 

[6] .Rutter

 

[7] .Skipper

 

[8] .Melamed

 

[9] .Fosson, Martib, & Haley

 

[10] .Thorendike

 

[11] .Manne

 

[12] .Jay, Elliott, Katz, & Siegel

 

[13] .Redd

 

[14] .Ellis & Spanos

 

[15] .Hilgard & LeBaron